FAQs zur Gesundheitsreform

Das Gesundheitssystem in der USA ist im Wandel. Im folgenden wird erläutert, welche Dinge sich ändern und was besonders für Firmen wichtig ist.

Wie ist das neue Gesundheitssystem (sog. Obama Care) aufgebaut?

Das Obama-Modell ist so angelegt, dass alle Bürger Zugang zu einer Versicherung haben werden – ungeachtet von Alter, Vorerkrankungen, Einkommen, Familienstand etc.  Dazu werden private Krankenversicherungen herangezogen. Somit wird die Grundversorgung für alle Einwohner zur Pflicht. Wer sich nicht versichert, wird zur Kasse gebeten.

Auf welche Leistungen hat jeder Versicherte automatisch Anspruch?

  • Ambulante Versorgung
  • Notdienste
  • Krankenhausaufenthalte
  • Mutterschafts- und Neugeborenen-Fürsorge
  • Psychotherapie
  • Behandlung nach Drogenmissbrauch u.ä.
  • Verhaltenstherapie
  • Verschreibungspflichtige Medikamente
  • Rehaleistungen und -geräte
  • Laborleistungen (z.B. Bluttests)
  • Ausgewählte vorbeugende Leistungen
  • Chronische Krankheiten
  • Behandlungen von Kindern einschliesslich Zahn- und Augenvorsorge

Welche Rolle spielen die Unternehmen bzw. welche Unternehmen müssen mit Auflagen (sog. „Mandates“) rechnen und welche nicht?

Grundsätzlich unterschieden wird zwischen Unternehmen mit weniger als 50 Mitarbeitern und Unternehmen mit mehr als 50 Mitarbeitern. Für Unternehmen mit weniger als 50 Mitarbeitern gelten viele Auflagen und Strafzahlungen nicht. Unternehmen mit weniger als 50 Angestellten unterliegen zwar nicht dem sog. „Company Mandate“, können aber grundsätzlich auch zur Kasse gebeten werden, und zwar dann, wenn ein Mitarbeiter einen staatlichen Zuschuss in Anspruch nimmt, weil die privaten Krankenversicherunsgbeiträge über dem zumutbaren Limit liegen.

Welche finanziellen Vorteile können Unternehmen u.a. aus dem neuen System ziehen?

Unternehmen können bis zu 35% der Versicherunsbeiträge, welche Sie für den versicherten Arbeitnehmer bezahlen, vom Staat in Form eines sog. Tax Credit zurück erstattet bekommen.

Was hat es mit Mitarbeiterbeitragsgrenze (der sog. FSA) auf sich?

Eine der großen bereits in Kraft getretenen Veränderungen ab 2013 ist die Möglichkeit für Angestellte, bis zu jährlich $2500 für anfallende Behandlungs- und Vorsorgekosten steuerlich im Rahmen der Gehaltsabrechnung absetzen zu können (vor Steuer).

Wie berechnet sich die Anzahl an Mitarbeitern für Unternehmen?

Zu Mitarbeitern zählen alle Angestellen, die 30 oder mehr Stunden in der Woche arbeiten (Vollzeitmitarbeiter) und Teilzeitmitarbeiter, bei denen die summierten Stunden einer gleichwertige Vollzeitkraft entspricht (2 Teilzeitmitarbeiter a’ 15 Stunden pro Woche zählen demnach ggf. als ein voller Mitarbeiter).  Tochtergesellschaften und verwandte Unternehmen, welche unter die Kontrolle der Muttergesellschaft fallen, werden auch in die Berechnung der gesamten Mitarbeiteranzahl herangezogen. Ausländische Tochtergesellschaften sind jedoch von der Berechnung ausgeschlossen.

Wie berechnen sich die Gebühren, also Strafzahlungen, für Unternehmen, wenn sie keinen vollen Versicherungsschutz für Mitarbeiter anbieten? (Hinweis: Gilt nur ab Unternehmen mit mehr als 50 Mitarbeitern)

(Auf 2015 verschoben: Mehr Informationen HIER)

  • 2014: 1 % des Jahreseinkommens; max. $95 pro Mitarbeiter pro Jahr
  • 2015: 2 % des Jahreseinkommens; max. $395 pro Mitarbeiter pro Jahr
  • 2016: 2.5 % des Jahreseinkommens; max. $695 pro Mitarbeiter pro Jahr

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Können Versicherte zwischen verschiedenen Versicherungstufen wählen?

Ja. Alle Bürger können je nach Bedarf und Situation zwischen verschiedenen Stufen mit verschiedenen Beitragshöhen wählen.

PLATIN-PLAN = 90% vom Versicherungswert zahlt die Versicherungsgesellschaft, 10% zahlt der Versicherte

GOLDPLAN = 80% vom Versicherungswert zahlt die Versicherungsgesellschaft, 20% zahlt der Versicherte

SILBERPLAN = 70% vom Versicherungswert zahlt die Versicherungsgesellschaft, 30% zahlt der Versicherte

BRONZEPLAN = 60% vom Versicherungswert zahlt die Versicherungsgesellschaft, 40% zahlt der Versicherte

Wenn ein Angestellter das Arbeitsverhältnis beginnt, wie lange sind die maximalen Wartezeiten, bis Versicherungsschutz besteht, bzw. ab wann ist ein groß es Unternehmen verpflichtet, Versicherungsbeiträge oder Strafen zu zahlen?

Generell maximal 90 Tage Wartezeit. Einige Bundesstaaten haben jedoch ihre eigene gesetzliche Regelungen dazu getroffen. So beträgt diese in Kalifornien nur maximal 60 Tage. Die rechtlich erlaubte Wartezeit soll Unternehmen die Möglichkeit geben, sorgfältig seine Mitarbeiter auswählen zu können bevor Kosten enstehen (Probezeit).

Was ändert sich in Bezug auf die sogenannten Risk Adjustment Factors (RAF)?

Der RAF war eine Art Risikoeinstufung der beitragszahlenden Personen, besonders geschlechterbezogen. Frauen erzeugen im Durchschnitt mehr Gesundheitskosten und leben länger als Männer. Daher waren diese Beträge höher. Dies ändert sich nun in weiten Teilen.

Wie können Bürger eine Versicherung beziehen?

Bietet ein Unternehmen Versicherungsabdeckung an, dann bezieht der Mitarbeiter die Versicherung über das Unternehmen. Jeder Bürger kann sich auch privat jederzeit eine eigene Versicherung am Markt auswählen. Die dritte und neue Möglichkeit ist der Bezug über die sogenannte „Exchange“. Dies ist die größte Neuerung des neuen Systems. Die „Exchange“, angeboten von der Regierung, ist ein Marktplatz für Privatpersonen, und Kleinunternehmen über welchen Vericherungspläne eingekauft werden können. Alle Versicherungsgesellschaften verpflichten sich, keinen Antragsteller abzulehnen, der eine angebotene Versicherung kaufen möchte. D.h. wer eine Versicherung über die Exchange kaufen möchte, wird diese auch bekommen.

Haben auch Kleinunternehmen Zugang zu den Exchanges?

Ja, und zwar ab 1.1. 2014. Möchten Unternehmen mit einer Mitarbeiteranzahl unter 25 ihren Mitarbeitern einen Versicherungsschutz über das Unternehmen anbieten (obwohl dazu keine Pflicht besteht), dann können diese auch Versicherungspläne über die Exchange beziehen. Dafür stehen auch steuerliche Abschreibungsmodelle als Anreiz zur Verfügung. (Auf 2015 verschoben: Mehr Informationen HIER)

Wie qualifiziere ich mich als Kleinunternehmen für die Exchange?

  • Weniger als 25 Vollzeitmitarbeiter
  • Durchschnittliche jährliche Löhne liegen unter $50.000 pro Vollzeitmitarbeiter
  • Unternehmen muss mindestens 50% der Versicherungsbeiträge zuzahlen
  • Im Gegenzug gibt es dafür direkte steuerliche Senkungen  bis zu durchschnittlich 35% der angefallenen Beitragskosten

Welche neuen Auflagen haben Versicherungsgesellschaften?

Versicherungsunternehmen müssen je nach Größe zwischen 80% und 85% aller eingenommenen Versicherungsbeiträge auch tatsächlich für direkte Gesundheitsfürsorge der Versicherten ausgeben.